Méta-analyses et études randomisées

Discussion générale entre passionnés et amateurs de mathématiques sur des sujets mathématiques variés
beagle
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méta-analyses et études randomisées

par beagle » 20 Fév 2021, 14:32

Je continue ici la discussion de ce fil de discussion consacré aux modèles épidémiologiques:
cafe-mathematique/modeles-mathematiques-epidemiologie-t229589.html

Une méta-analyse c'est quoi?
C'est reprendre sur un sujet les études publiées, vérifier la reproductibilité des études,
augmenter le poids total statistique par la somme des éléments analysés des différentes études.
Une discussion des études isolées précédentes.
Bon il ya plus précis comme définition, mais on peut déjà partir sur cela.

C'est présenté en médecine comme le summum de la médecine basée sur les preuves:
l'evidence based medecin

Commençons la discussion



beagle
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Re: méta-analyses et études randomisées

par beagle » 20 Fév 2021, 14:38

La première chose à préciser puisque l'on va discuter=relativiser=éclairer les vraies prétentions du machin
à mes yeux et déjà pour commencer
Parler d'objectivité parce que le mode de sélection des études sera précisé à l'avance,
ce qui serait une garantie de ne pas choisir soi-même les études, est non pas problématique, mais relatif.

Puisque les études sur un sujet sont des études déjà publiées, la méta-analyse se place dans sa sélection des études en sélection à posteriori et non en à priori.
Donc rien n'empèche un esprit mal intentionné de créer des critères de sélection qui aboutissent à ses conclusions préconçues. C'est tout à fait possible

beagle
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Re: méta-analyses et études randomisées

par beagle » 20 Fév 2021, 14:43

La deuxième chose à souligner c'est que l'on va comme il a été dit par Vassillia en queque sorte faire une moyenne de ce qui est analysé.
Or on ne peut moyenner il me semble que des éléments de méme unité,
et pour le dire autrement,
une métanalyse va rendre son verdict sur des études comparables , qui analysent la meme chose,,
ou dit encore autrement la question à laquelle répond la méta-analyse doit avoir un sens, elle doit ètre précise.

Je vais reprendre cela avec les méta-analyses sur l'hydroxychloroquine qui servira d'exemple.

beagle
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Re: méta-analyses et études randomisées

par beagle » 20 Fév 2021, 14:57

Une méta-analyse sur l'efficacité de l'hydroxychloroquine dans covid19
comme celle de Fiolet
pose le problème de moyenner des études qui utilisent des doses et des durées différentes de traitement,
quelle valeur?
pose le problème de résultat global sur la covid19, là où il y a des stades de la maladie,
moyenner les stades différents, quel sens?

Reprenons, l'immense majorité des études randomisées sont des études sur covid19 hospitalisés, il ya peu d'études sur covid19 en phase précoce.
Supposons que non efficacité de HCQ au stade de covid19 hospitalisé, peut-on moyenner une majorité d'études en hospitalisation, avec les études stade covid19 phase précoce?

A la question peut-on donne HCQ en phase précoce dans covid19 je n'attends de réponse que de métanalyses d'études uniquement phase précoce. Un minimum non?

Reprenons les doses.
Une méta-analyse d'études HCQ peut-elle conclure à des effets secondaires sous HCQ donné à 400 ou 600mg/j en utilisant pour moyenner des études à 800mg/j avec parfois des doses de charges élévées voire toxiques? Euh ?

beagle
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Re: méta-analyses et études randomisées

par beagle » 20 Fév 2021, 15:02

Donc on nous bassine la supériorité des études randomisées sur les études observationnelles car cela permet d'écarter des biais dans la sélection des malades.
Donc avec les RCT pas de biais de sélection des malades.

Sauf que la méta analyse introduit de sacré biais, plutôt grosses déviations dans la sélection des études.
Tout est rebiaisé de façon gigantesque si la question de la méta-analyse est trop vaste.
On rebiaise par le stade évolutif de la maladie, on rebiaise par les doses durées de traitement

Hum!

Vassillia
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Re: méta-analyses et études randomisées

par Vassillia » 20 Fév 2021, 15:58

Bonjour Beagle, il y a de bonnes idées dans ce que tu dis mais il manque quand même une notion importante, c'est de s’intéresser à la qualité de chaque étude.

Être reproductible, c'est bien mais prouver quelque chose, c'est mieux. Je peux avoir des biais tellement énormes dans mon protocole qu'il va conclure à l'envers ou bien des effectifs tellement faibles qu'on ne pourra pas conclure au vu des résultats ou bien des circonstances qui faussent le résultat (in vitro au lieu de in vivo)...
Si tu veux voir cela comme une somme ou une moyenne d'accord mais alors il faut pondérer par le niveau de preuve de chaque étude. Et si une étude a un niveau de preuve de 0, je lui mets un coefficient de 0.

Cette fois je vais caricaturer volontairement pour que tu comprennes le problème, je compare :
-un groupe de jeunes sportifs en pleine forme à qui je donne un traitement avec une balance benefice/risque mauvaise
-un groupe de personnes âgées avec des problèmes de santé à qui je ne donne rien du tout.

Malgré cela, le groupe de jeunes sportifs va mieux s'en sortir et je pourrai même voir une différence très significative. C'est une expérience parfaitement reproductible, est-ce que je peux conclure que mon traitement a soigné les patients ? Ben non, si je le fais, je suis soit incompétent, soit malhonnête, soit dans un monde parallèle où plus rien n'a de sens.

Il y a quelque chose qui empêche la malhonnêteté dont tu parles, c'est de définir le protocole de sélection. Et il est inexact de dire que la méta-analyse Fiolet a exclu les études en phase précoce, c'est quand même pas de leur faute si les études sérieuses en phase précoce ne donnent pas de résultats probants non plus. Raoult veut prouver qu'il a raison et bien qu'il sorte une étude en phase précoce avec un niveau de preuve suffisant et les meta-analyse sérieuses seront obligées de la prendre en compte. Pourquoi il ne le fait pas alors que cela fait partie de son boulot ? J'ai ma petite idée et je ne pense pas qu'il soit incompétent.

Autre remarque, les seuls traitements qui sont administrés à ce jour le sont pour un usage anti-inflammatoire et anti-allergique donc une fois qu'il y a une inflammation. Je ne vois pas bien en quoi cela aiderait en préventif de l'aggravation de la maladie mais si cela peut te rassurer, cela a été testé quand même. Il ne me parait pas raisonnable de penser que tous ses scientifiques ont envie de voir mourir leurs proches, voir eux-même par pure esprit de contradiction. En revanche il me parait raisonnable de penser que pour des histoires d'ego mal placés, certains ne reconnaitront jamais leurs erreurs (et je suis plutôt d'accord sur le fait qu'en première intention l'hydroxychloroquine était un pas si mauvais candidat mais il fallait le vérifier et pas se lancer dans une guerre sainte contre les méthodes scientifiques).

beagle
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Re: méta-analyses et études randomisées

par beagle » 20 Fév 2021, 16:20

Déjà soyons clair, je me fiche de l'efficacité ou non de HCQ dans covid19.
A titre perso je ne l'ai pas utilisée, et si un variant vient me chatouiller dans les mois qui viennent, je me battrai avec ce que je pense bon à ce moment là, et je le répète sans avoir besoin de preuve.Si il ya des preuves c'est bien sinon on s'en passe.
S'agissant de la cortisone dont tu parles, tu nous dis inutile en ville, alors que je posais la question autrement , en ville, à quel moment (perso certainement pas les premiers jours) pour quels symptômes de ville,
dans le but de ne pas me retrouver à l'hôpital. C'est une question pas facile, mais nous ne sommes pas dans du tout ou rien.
Nous ne sommes pas dans un monde où j'ai besoin de doliprane puis cela bascule hôpital j'ai besoin de la cortisone.
Cette question difficile si personne ne m'aide à répondre, ben c'est moi qui le ferait pour moi, pour mes proches.Je ne l'avais pas utilisé pour moi, et je l'avais fait pour mon frere, a petite dose et tardivement car je craignais à l'époque les séquelles pulmonaires. D'ailleurs chose marrante alors que l'azithromycine avait fait chuter la fievre en dessous de 38, il restait un petit fébricule qui s'est stoppé dès la prise de cortisone.
Et la question se pose pour les troubles de l'odorat et du gout, la cortisone semble etre une solution pour récuperer plus vite, limiter les séquelles.

Sur HCQ et phase précoce .
Autant je suis assez convaincu de l'inutilité de HCQ en phase d'hospitalisation,
autant je ne suis pas convaincu par les études que cela ne marche pas en phase précoce.Je reste pour phase précoce sur un je ne sais pas. Et s'il n' y avait que HCQ avec un doute favorable, oui je prendrai HCQ sur un nouvel épisode covid19.

Tu ne réponds pas très bien sur moyenner (que cela moduler avec les facteurs de preuves ok) , sur moyenner des études qui ne sont pas identiques , doses durées et stade de la maladie.
C'est curieux car l'argument massue de RCT c'est NOUS ne mélangeons pas les torchons et les serviettes.
Et c'est vrai et c'est bien pour les malades.
Mais peut-on mélanger les torchons et les serviettes dans une méta-analyse qui analyse des torchons et des serviettes??????? ça alors tu ne réponds pas là-dessus.

Comme à aucun moment tu n'as eu une seule phrase pour dire si Recovery utilise des doses toxiques faudrait la virer des méta-analyses. Moi cela me laisse sur le c.l

Vassillia
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Re: méta-analyses et études randomisées

par Vassillia » 20 Fév 2021, 17:15

-Recovery n'utilise pas de dose toxique sinon les comités d'éthique l'auraient interdit tout simplement
-On ne mélange pas les torchons et les serviettes d'où les critères de sélection pour une méta-analyses. Je ne comprends pas ce que tu reproches à la méta-analyse de Fiolet, avant de conclure, elle donne bien un intervalle de confiance du risque relatif pour différents cas. Est-ce qu'il y a une étude sérieuse pas dans leur analyse qui te parait manquante ? Si oui, laquelle ?

Tu as le droit de ne pas être convaincu par les études et de préférer suivre "ton insctinct", aucun souci pour moi. Si tu prends une faible dose de HCQ en phase précoce et que tu es globalement en bonne santé, cela ne devrait pas avoir trop de conséquences, c'est moins bien qu'un placebo mais cela aura peut-être le mérite de te rassurer ce qui n'est pas une mauvaise chose.
Par contre, j'aimerai que tu entendes que ton choix n'est absolument pas dicté par la raison car tant qu'il n'y a aucun élément preuve pour qu'un traitement soit efficace, il est quand même plus réaliste de penser que la balance bénéfice/risque est mauvaise mais bon, il n'y a pas de quoi se fâcher pour si peu

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Re: méta-analyses et études randomisées

par beagle » 20 Fév 2021, 17:29

2400 mg d'hydroxychloroquine en 24 heure n'est pas toxique.
Ben cela fait pitié tout de meme de se baser sur la médecine par les preuves pour en arriver à filer cette dose d'HCQ sans sourciller.
Pour rappel le vidal indique une dose de 2cps à 200mg = 400mg/j comme dose habituelle,
pouvant ètre montée à 3 cps à 200mg = 600mg/ en traitement d'attaque.
Dans aucune pathologie on n'augmente à 4 cps si 3cps ne marche pas.
Il y avait une vidéo au départ du protocole Raoult qui disait l'index thérapeutique est de 2, soit des soucis apres 2 x400 ou 2x600mg.
Et là on accepte 12cps = 2400mg
Je le répète, sur 100 médecins combien prendraient 12 cps en une journée, ça j'aimerais bien le savoir.
A chaque fois que j'en parle à des confreres, ils ne sont pas au courant pour Recovery, et dès que tu leur dis 2400mg en 24heures, les confreres disent mais ils sont dingues.
Le comité d'éthique belge s'est opposé à ce protocole et n'a pas voulu participer à Recovery.
Donc c'est assez marrant de voir la medecine basée sur les preuves retester jusqu'où on peut pousser les doses maxi d'une molécule connue depuis des décennies.
D'ailleurs très bien connue des centres antipoison, faudrait que j'en appelle un pour voir, docteur j'ai pris 12 cps d'hcq, je dois faire quoi?

beagle
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Re: méta-analyses et études randomisées

par beagle » 20 Fév 2021, 17:34

Sinon je suis convaincu par les études,
je te dis sur patients hospitalisé j'arrive à ètre convaincu.
D'ailleurs Fiolet répète régulièrement voici une autre méta-analyse qui confirme le non intérèt de HCQ chez les patients hospitalisés.
Je ne l'ai pas encore vu relayer, voilà une méta-analyse en phase précoce qui montre l'inefficacité de HCQ.
Par contre j'ai personnellement vu passé des mét-analyses de phase précoce qui disaient efficacité.
Je n'en connais pas le sérieux. Je dis phase précoce je ne sais pas perso.

Et donc il ne s'agit pas de préferer l'instinct aux études.
Il s'agit de préférer agir avec des produits qui ont une chance de marcher, meme faiblement.
Ce n'est pas pareil.

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Re: méta-analyses et études randomisées

par beagle » 20 Fév 2021, 18:03

Juste l'étude 39 de Fiolet, c'est Skipper
ils donnent le premier jour:
800mg= 4x200mg puis 6 heures plus tard 600 mg=3x200mg
ils sont donc à 1400mg le premier jour
cela donne :
31% de nausées
24% de douleurs abdominales

c'est dans la méta-analyse de Fiolet

et pourquoi pas s'agissant de l'étude de l'efficacité puisque là ils ne meurent pas plus que d'hab.
Mais cela pose un problème dans la conclusion que HCQ augmente les effets secondaires.
On peut moyenner dans une méta-analyse
des troubles digestifs chez 30% des gens qui reçoivent 7 cps à 200mg = 1400mg
avec des études à 400 ou 600mg /j
c'est pas un torchon et une serviette ça, s'agissant des effets secondaires?

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Re: méta-analyses et études randomisées

par beagle » 20 Fév 2021, 19:24

Recovery et la mortalité je reste sur le c.l.
Prenons le autrement.
Beaucoup d'études montrent HCQ non efficace à l'hôpital,
pour autant la mortalité n'est pas augmentée.
Discovery, Hycovid il y a meme une baisse de la mortalité mais non significative.
Bref la seule étude qui montre significativement une augmentation de létalité c'est Recovery .
Or c'est celle où les doses ont été poussées au max.
La conclusion logique de toute personne sera de dire:
on a poussé les doses trop loin dans recovery.
Ce n'est pas HCQ qui provoque augmentation de mortalité, c'est juste qu'il faut vraiment éviter d'aller à ces doses là.

Il y a d'aileurs eu au Brésil une étude sur chloroquine qui était pire en mortalité avec des doses encore plus monstrueuses que recovery. Cela avait passé le comité d'éthique brésilien,
et cela avait passé le comité de lecture d'un grand journal médical. Comme quoi!
Certes le journal a ensuite rétracté l'étude. Mais ils l'ont fait!

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Re: méta-analyses et études randomisées

par Vassillia » 20 Fév 2021, 23:18

Ah mais je n'ai jamais prétendu que HCQ augmente la mortalité en phase précoce, en tout cas pas plus que les effets indésirables connus depuis longtemps de ce médicament. Je n'en sais rien, à priori de ce que j'avais lu à l'époque où je suivais l'histoire, je n'ai pas raison de le penser en effet et je veux bien te donner raison sur ce point. Mais je ne demande pas à un traitement de ne pas me tuer, je lui demande de me soigner !!! Et s'il ne peut pas le faire, je me fiche qu'il soit très dangereux, un peu dangereux ou même pas dangereux du tout, je ne le prendrai pas. Pardon mais cela me paraît sensé comme choix.

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Re: méta-analyses et études randomisées

par beagle » 22 Fév 2021, 11:28

"lui demande de me soigner !!! Et s'il ne peut pas le faire, je me fiche qu'il soit très dangereux, un peu dangereux ou même pas dangereux du tout, je ne le prendrai pas. Pardon mais cela me paraît sensé comme choix."

C'est sensé.
Mais un autre choix sensé est possible.

On a d'un coté des réactions de tout ou rien.
Je traite si et seulement si efficacité prouvée.
Comme en maths il y aurait le vrai le prouvé, le faux le pas prouvé
Ce qui donne des situations médicales de tout ou rien également, un peu curieux au niveau de la continuité je trouve au niveau maths, mais bon:
on passe de doliprane en ville (au fait doliprane n'est pas prouvé) à cortisone en hospitalisation.

Une autre attitude sensée est basée sur l'expérience, rien de certains mais dans une telle situation il ya une certaine logique à faire ceci ou cela. Et ceci peut varier selon l'expérience des médecins.
Je trouve assez drole que le bayesien Lé Nguyen Hoang dont j'apprécie les vidéos de science4all, reste sur le bayesianisme sert à uniquement utiliser ce qui a été prouvé scientfiquement. Donc l'apport de sachant que bayesien il ne l'utilise que avec proba =1. Désolé Lé Nguyen, le bayésianisme devrait ètre j'essaye de me positionner dans un sous-groupe où j'ai augmenté ma chance. Mais sans certitude, c'est juste probabiliste, en prenant du zinc j'espere me positionner dans un sous-groupe qui résiste mieux.
Cela me parait tout aussi sensé.
Et on a déjà discuté de cela mais les études randomisées sont difficile dans un tel cas, on peut passer au pourquoi ...

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Re: méta-analyses et études randomisées

par beagle » 22 Fév 2021, 21:10

Juste pour montrer que l'on peut discuter.
Ceci ne représente pas la verité,
mais on est loin de l'appellation charlatan:
https://www.youtube.com/watch?app=deskt ... bZXalvUZ9k

Vassillia
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Re: méta-analyses et études randomisées

par Vassillia » 22 Fév 2021, 23:14

Charlatan ? Non, je n'irai pas jusque là, mais je ne trouve pas rassurant qu'il ait été démi de ses fonctions de chef de service suite à ses prises de position. Je cite une de ses premières phrases "je voudrai remercier Didier Raoult que je connais depuis longtemps, que j'admire, qui est un des plus grand micro-biologiste au monde". Il a le droit d'avoir des relations personnelles bien sur mais tu ne crois pas que cela va impacter son impartialité. Ceci dit je râlerai tout autant contre quelqu'un qui est hostile à Raoult par principe.

On en avait déjà parlé mais les scientifiques étant des humains, ils ne sont pas exempts de défauts et ils ont des biais comme tout le monde. Être intelligent ne les protège pas, seule une méthodologie rigoureuse peut les protéger. Il existe même ce qu'on appelle la "maladie du Nobel", ce sont de brillants chercheurs qui, pour des raisons psychologiques, se sont mis à prendre des positions déraisonnables voir raconter n'importe quoi par la suite car ils en arrivent à penser que toutes leurs intuitions sont bonnes.

En science, on ne va pas te croire parceque tu as un joli CV ou parceque tu fais beaucoup de vue sur Youtube mais parceque tes travaux sont de qualités suffisantes pour passer la relecture par les pairs. C'est quand même pas compliqué comme principe et je n'en connais pas de meilleur même s'il n'est pas parfait. Je ne veux pas savoir "qui a la plus grosse", cela ne m'intéresse pas et ce genre d'attitude m'exaspère d'ailleurs. Mais bon, c'est personnel, les problèmes d'égo des uns et des autres qui sont pourtant inévitables ont tendance à me fatiguer à l'avance et ce n'est plus que cela maintenant.

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Re: méta-analyses et études randomisées

par beagle » 23 Fév 2021, 12:40

Les attaques aux personnes font que Raoult est attaqué au conseil de l'ordre pour charlatanisme entre autres. Cela ne marchera pas bien sur, mais les mots ont été prononcés par la presse et cela vient de médecins. Perronne a également comme tu le dis été démis de certaines de ses fonctions.

Mais y voir des problèmes d'égo reste une analyse assez superficielle.
On peut tout a fait légitiment penser que aucun traitement de ville ne devait fonctionner
pour la promotion du remdesivir et des vaccins.
L'hydroxychloroquine, le problème n'est pas si cela marche ou pas, le problème est qu'il fallait que cela ne marche pas,
et que à peu près toutes les ruses et coup bas ont été utilisés.
Il ya eu l'étude du Lancet,
il ya eu toutes les études faites en hospitalisation pour prouver que l'on ne devait pas l'utiliser en ville en phase précoce (faut le faire!), etc...
A coté de cela l'inefficacité de remdesivir est connu des protagonistes d'études bien avant la publication,
et les Fiolet Smadja bien au courant laissent tomber l' idée de remdesivir des fin mai debut juin il me semble.
Donc les gens de Gilead savaient dès cette époque que cela ne marchait pas.
Cela n'empèchera pas une vente en début Octobre 2020 pour 1,2 milliard d'euros de remdesivir pour l'union européenne. Le remdesivir autrement plus toxique que l'hydroxychloroquine sera prescrit à l'hôpital durant le dernier trimestre 2020 !!!!
Je crois qu'il faut sortir des fausses querelles de personnes.
C'est l'argent qui est derrière ces magouilles.

Et c'est un autre scandale de voir que l'étude Recovery qui pèse un poids terrible dans les métaanalyses est une machination où l'on retrouve l'OMS, les auteurs de l'étude, le journal qui publie, les gens qui reprennent
l'étude dans leurs méta-analyse. Et lorsque l'on fouille qui a demandé cette étude et ces doses, tout disparait, l'oms n'est plus là, il manque des pages dans le, protocole, les reviewers de l'étude restent cachés etc...
Il faudra bien un jour faire du journalisme d'investigation pour démonter les rouages de tout ceci.

Vassillia
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Re: méta-analyses et études randomisées

par Vassillia » 23 Fév 2021, 13:10

Qu'il y ait eu des choix politiques liés à l'argent ne me parait pas improbable même si je n'en ai pas de preuve, ce ne serait pas la première fois et ce ne sera surement pas la dernière. Mais ce n'est pas la question à laquelle il faut répondre quand on se demande si HCQ a une bonne ou une mauvaise balance bénéfice/risque.

Est-ce qu'il y a une preuve d'efficacité à ce jour ? Non, ce n'est pas aux opposants de Raoult de prouver que son protocole fonctionne même si certains peuvent reprendre l'idée s'ils le pensent aussi, c'est à LUI de le prouver. Il en a largement les moyens, il est directeur d'un IHU quand même, il n'a rien du mec anti-système que les autres peuvent faire taire.
Sauf qu'il a eu une communication que je juge personnellement inadmissible d'un point de vue scientifique en jouant sur les peurs bien compréhensibles de la population et en se présentant comme le seul à pouvoir nous sauver sans faire le minimum d'efforts requis pour convaincre la communauté scientifique. Si cela, ce n'est pas un problème d'ego, c'est quand même bien imité.

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Re: méta-analyses et études randomisées

par beagle » 23 Fév 2021, 13:43

Mais pourquoi ce débat français, covid19 et HCQ c'est monde entier.

Si on prend la France. Lorsque les chinois sont les premiers à tester des candidats traitements, il leur semble que la chloroquine est intéressante.
Qui en France en infectieux utilise encore ce vieux médoc?
Bah pas l'immense majorité des infectiologues qui dirigent des services très orientés HIV.Voilà pourquoi ils ont des liens très fort avec gilead.
Les services d'infectiologie plus orientés médecine tropicale comme Raoult ou Perrone utilisent et promeuvent encore hydroxychloroquine dans des maladies infectieuses exotiques ou non mais hors hiv.
On retrouve donc Raoult et Perronne.

Ensuite que Raoult fasse mal le début, bon ok. Mais tu vois un prof corriger une faute en en faisant des plus énormes encore.????

Le c'est à Raoult de prouver ne tient pas plus que cela, lui est persuadé d'avoir bien fait.Le problème est mondial et quantité d'autres personnes s'emparent du problème. Il ya au moins 200 études dans lesquelles apparait le nom hydroxychloroquine. Donc il faut cesser de dire raoult doit prouver.
Lui lorsqu'il fait ses méta-analyses il trouve que cela marche.

Donc il s'agit bien d'études lesquelles montrent quoi, pourquoi certaines sont récusées pourquoi on sélectionne certaines etc...
C'est là que l'absence de critique d'études comme Recovery me parait plus que suspect de la part des tenants de l'evidence based medecin.

 

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